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眼眶骨折修复术知情同意书.docx

眼眶骨折修复术知情同意书.docx

    眼眶骨折修复术知情同意书

    文档编号：[医院名称]知-眼眶骨折修复-[年份]-第[编号]号

    版本：V2.0生效日期：20XX年XX月XX日

    一、患者基本信息

    本表为全文身份锚点，后续所有签字栏均以此表信息为准。患者本人签字栏须由具有完全民事行为能力的患者本人签署；若患者为未成年人或无民事行为能力人，由法定代理人签署并注明关系。

    信息项

    内容

    患者姓名

    [填写]

    性别

    [男/女]

    年龄

    [填写]岁

    住院号

    [填写]

    床号

    [填写]床

    科室

    眼科/口腔颌面外科/整形外科

    身份证号

    [填写]

    联系电话

    [填写]

    联系地址

    [填写]

    法定代理人/委托代理人姓名

    [填写]（无则填无）

    代理人

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