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2026年不良事件根因分析三基培训考核计划

一、背景、编制目的与编制依据

不良事件根因分析（RootCauseAnalysis，RCA）能力长期被当作独立的质控工具，而不是医务人员的一项基础技能。这导致大部分事件报告停留在描述经过+个人检讨层面，同类事件（跌倒、导管滑脱、给药差错）在同一科室反复发生却无人回答体系哪个环节失效了这一根本问题。本计划将根因分析明确纳入三基（基础理论、基本知识、基本技能）训练体系，以科室为执行单元、以职能部门为验收单元，用一年时间让一线人员掌握并实际运用RCA，减少同类事件的重复发生率。

本计划编制依据为《医疗纠纷预防和处理条例》（中华人民共和国国务院令第701