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慢病患者康复随访管理实施方案
目录TOC\o1-4\z\u
一、总则 2
二、适用范围与对象界定 7
三、随访管理基本原则 8
四、组织架构与职责分工 10
五、随访人员资质与配备标准 13
六、随访内容与频次安排 14
七、随访方式与工具选择 17
八、患者康复健康档案管理 20
九、康复风险识别与预警机制 23
十、个性化康复干预指导方案 26
十一、随访效果评估与优化调整 29
十二、信息化随访管理系统建设 31
十三、人员培训与质量管控体系 34
十四、经费保障与资源配置机制 38
十五、监督考核与责任落
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