市(州)省内异地就医职工医保基金审核扣款明细表.docxVIP

市(州)省内异地就医职工医保基金审核扣款明细表

一、审核主体与职责范围界定

市（州）省内异地就医职工医保基金审核扣款工作，实行“省级统一政策指导、就医地经办初审、参保地经办复核确认、医疗机构联动整改”的运行机制。省级医保经办机构负责制定全省统一的异地就医基金审核规程、扣款分类标准及申诉复核流程，依托全省统一的异地就医结算平台，对跨市（州）就医结算数据实施实时监控与疑点抓取。就医地市（州）医保经办机构承担医疗费用发生的真实性、合理性及合规性初审职责，重点审核医疗服务行为、药品及耗材使用与收费明细的一致性，对发现的违规费用即时标注扣款意向并上传审核意见。参保地市（州）医保经办机构依据本地职工医保政策参数、药品目录版本、诊疗项目准入范围及支付标准，对就医地上传的费用明细进行终审确认，核定基金支付金额及应扣款数额。定点医疗机构作为费用申报主体，有义务配合两地经办机构的审核调查工作，在接到反馈通知后限期内提供病历资料、费用清单原始凭证及其他佐证材料。三方主体各司其职，形成异地就医基金支出全链条闭环管控，杜绝因管辖区域分离导致的“审核真空”与“支付漏洞”。

二、审核核心内容与费用核查要点

基金审核工作围绕费用申报的完整性、诊疗行为的合规性以及收费标准的准确性三个维度纵深展开。

（一）费用申报完整性核查。核对异地就医人员费用结算清单中的入院登记信息、出院小结、病程记录、长期及临时医嘱、检查检验报