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关于乡镇卫生院医保基金监管和违法违规问题管理工作方案

为深入贯彻落实党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的决策部署，切实加强乡镇卫生院医保基金监管工作，坚决打击欺诈骗保等违法违规行为，维护参保人员合法权益，确保基本医疗保险基金安全、平稳、高效运行，结合本辖区基层医疗卫生工作实际，制定本工作方案。本方案适用于乡镇卫生院及其下设的所有门诊站点、住院病区、药房、检验检查科室、村卫生室等纳入医保协议管理的机构和服务场所，覆盖医保基金使用的全流程、全环节和全部参与人员。乡镇卫生院应把医保基金监管作为“一把手”工程来抓，院长是第一责任人，分管副院长是直接责任人，各科室负责人是具体责任人。全院上下要充分认识医保基金监管工作的重要性、紧迫性和长期性，坚决摒弃“重治病救人、轻基金监管”的错误观念，将维护基金安全作为医疗卫生服务的重要前提和底线要求。

在总体原则方面，本方案坚持系统治理、分类施策、标本兼治。既要对恶意欺诈骗保行为保持高压态势，又要对因政策理解偏差、操作不当等造成的违规问题予以指导纠正；既要强化外部监督检查，又要激发乡镇卫生院自我规范的内生动力；既要注重短期集中整治的效果，又要建立常态化、长效化的监管机制。监管工作实行“谁使用、谁负责”的责任机制，任何一个医保服务行为都必须有明确的责任主体和可追溯的记录链条。所有使用医保基金报销的费用必须真实、合法、合规、合理，做到病历、医嘱、费用清单