儿童鼻窦 X 光检查知情同意书.docx

儿童鼻窦X光检查知情同意书

一、患儿基本信息

项目

内容

项目

内容

患儿姓名

性别

出生日期

年龄

病历号

联系电话

申请科室

申请医师

拟定检查日期

检查部位

鼻窦（副鼻窦）

监护人姓名

与患儿关系

二、检查目的与适应证

鼻窦X光检查不是一项“顺便做做”的常规筛查，它只应当在存在具体临床问题、且预计检查结果会影响后续诊疗决策时，由执业医师书面开具。没有明确适应证就接受电离辐射检查，在伦理上不成立；反之，符合适应证却因对辐射的误解而拒绝，同样可能延误诊断。理解“什么时候该做、什么时候不该做”，是签字前必须完成的第一步。

2.1本检查适用的临床情形

1.临床疑诊急性鼻窦炎，尤其是症