慢性病管理推行计划实用指南.pdfVIP

慢性病管理推行计划

重复劳动与信息错位社区网格化服务建立以社区为单位的网格化服务模式家庭医生或社区护士成为健康守门人网格内建立走访机制居家照护慢病教育药品管理与心理支持等多项服务形成常态化的健康管理网络生活在社区的人群能在熟悉的环境里获得持续关注减少因交通时间

引言

在一个普通的小城里，清晨六点，公园里不急着跑步的人群里，张

大爷已经换好运动鞋，拎着药盒在口袋里翻来翻去。家人叹气说他总

忘记按时吃药，外出也要随身带着好几种药品，若药房缺货还要东找

西换。这样的场景并不少见，慢性病像一条看不见的线，缠绕着日常

生活的每一个角落。有人问，能不能给出一套系统的推行计划，让人

们在日常里就把慢性病管理做成一件自然的事，不再成为家庭的负担

和社会的压力？答案当然可以，这份计划就是对这份关切的回应，也

是对未来健康生活的一次庄严承诺。

背景与挑战

成本带来的就医阻碍信息化与数据驱动以电子病历移动端随访药物管理系统智能提醒等为支撑形成统一互联互通的信息平确保关键慢病药物可及价格可负担建立稳定的药品供应与分发机制对高风险人群实行重点监控与药物优化避免重复用药或缺药情况资源配置以高风险人群

城市化带来了人口老龄化，慢性病患病率持续攀升，治疗成本和