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电子病历修改痕迹管理（2026版）

第一章总则

一、制定目的

1.本细则为落实《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗纠纷预防和处理条例》（国务院令第701号）《电子病历应用管理规范（试行）》（卫医发〔2017〕6号）相关要求，全面规范医疗机构电子病历全生命周期的修改操作行为，保障电子病历的原始性、真实性、可追溯性，从技术和管理层面杜绝违规篡改病历的风险，维护医患双方合法权益。

2.本细则是医疗机构内部电子病历痕迹管理的唯一执行标准，院内所有涉及电子病历操作的信息系统、所有临床医务人员、所有管理岗位人员都必须严格遵照执行，此前发布的同类管理文件与本细则要求不一致的，全部以本细则内容为准。

二、适用范围

1.本细则适用于所有开展临床诊疗活动的各级各类医疗机构，覆盖二级以上综合医院、专科医院、基层乡镇卫生院、社区卫生服务中心、开设诊疗科室的养老机构、提供互联网诊疗服务的医疗机构。

2.本细则覆盖所有属于法定病历范畴的数字化医疗文档，包含门急诊电子病历、住院电子病程记录、电子医嘱、电子护理记录、电子检查检验报告、电子知情同意书、电子手术记录、电子麻醉记录、电子出院小结等全部数字化医疗文书，所有文书的修改操作都必须纳入痕迹管理范畴，不存在任何例外豁免场景。

三、基本原则

1.全程无死角留痕原则，所有涉及电子病历的新增、修改、删除、撤回、审批、调阅、导出操作，无论操作人权