腺垂体功能减退症病历模板.docxVIP

腺垂体功能减退症病历模板

本模板供内分泌科住院/门诊医师书写腺垂体功能减退症（含垂体瘤术后、产后希恩综合征、空泡蝶鞍、放射性/外伤性等病因）病历时使用。使用方法：按各章节条目逐项填写，方括号【】内为填写说明或备选项，斜杠分隔者为选择项；带◆的条目为核心必填项，缺失将影响诊断成立与医疗安全（尤其糖皮质激素替代相关内容）。

一、病历首页与基本信息

1.1一般项目◆

?姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业、籍贯、住址、联系人及电话（隐私信息按规定脱敏保存）

?入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度

?医保类型、有无残疾登记、有无激素长期用药史记录

1.2入院方式与病情陈述

?入院途径：门诊入院/急诊入院/转诊（转出机构名称及转诊原因必须记录）

?病情分级：一般/急/危重。出现下列任一情况按「危重」管理并启动垂体危象预案（见第七章）：收缩压＜90mmHg；血糖＜3.9mmol/L伴意识改变；体温＜35℃或＞39℃无明确感染灶；新发意识障碍。

二、病史采集◆

病史采集的重点不在「乏力、食欲差」等症状罗列，而在于按垂体-靶腺轴逐一问出「该轴失功的特异性证据」，并明确病因与起病节奏——这两点直接决定激素替代方案与是否需要急症干预。

2.1主诉与现病史

按下列轴逐项询问，阴性症状同样记录：

1.性腺轴：性欲减退、闭经/月经稀发、不育、阳痿、体毛/阴腋