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病程记录书写模板

一、适用范围与书写目的

病程记录是患者住院期间诊疗过程的连续性档案，其核心价值在于记录「决策依据」——每一个诊疗动作背后为什么这么做、当时患者状况如何、下一步计划是什么。它既是临床质量的镜子，也是医疗纠纷中最重要的法律证据。书写者需明确：本模板服务于三类读者——接续治疗的医护团队（获取病情演变与决策依据）、上级医师与质控部门（核查诊疗规范执行情况）、可能的鉴定机构（还原诊疗过程）。

依据《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）与《医疗纠纷预防和处理条例》（中华人民共和国国务院令第701号），本模板适用于二级及以上医疗机构住院患者的日常病程记录书写，首次病程记录、抢救记录、术前小结、会诊记录等专项记录另按专项规范执行，但书写原则与本模板一致。

二、总体书写要求

2.1时限要求

时限是病历质控的硬性指标，超时记录无论内容多好均判定为乙级病历缺陷。

记录类型

时限要求

责任人

首次病程记录

入院后8小时内完成

接诊医师

日常病程记录

病危患者每日至少1次；病重患者至少2天1次；病情稳定患者至少3天1次

管床医师

上级医师查房记录

入院48小时内完成首次；病危患者每日1次、病重患者3天内1次、稳定患者1周内1次

上级医师

阶段小结

住院时间满1个月时

管床医师

抢救记录

抢救结束后6小时内据实补记