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补发出生医学证明申请表

一、填写说明

补发出生医学证明涉及新生儿户籍登记、入学、出国等法律权益，填写错误将导致申办退回，平均延误15~30个工作日，填写前务必逐条对照本说明核查。本表适用于1996年1月1日（我国出生医学证明统一签发起始时间）以后出生、原《出生医学证明》因遗失、损毁等原因需要补发的人员；1996年前出生者由公证机构出具出生公证，不在本表适用范围内。

?申请主体：原则上由新生儿母亲本人填写并签字；母亲无法到场的，须提供母亲签字的授权委托书及受托人身份证原件。

?字迹要求：用黑色签字笔或钢笔填写，字迹清晰、不得涂改；涂改处视为无效，须重新填表。

?信息核对基准：姓名、出生日期、身份证号必须与户口簿、母亲身份证完全一致；若原证明信息与户籍信息不一致，须先由原签发机构核实后按核实结果填写，不得自行按户籍信息填写。

?补发类型区分：

?已办理出生登记（已上户口）的，签发机构补发《出生医学证明》正页，副页和存根不留存；

?未办理出生登记的，补发正页和副页全套。

?责任声明：申请人须对所填内容真实性负责。提供虚假材料骗取补发的，依据《医疗废物管理条例》及原国家卫生计生委相关管理规定，签发机构不予补发并通报公安机关；已补发的予以作废，由此产生的户籍、学籍变更责任由申请人自行承担。

二、申请表正文

2.1新生儿基本信息

项目

填写内容

核对依据

新生