对重性精神疾病患者进行随访、体检知情同意书.docx

对重性精神疾病患者进行随访、体检知情同意书

知情同意告知方：XX区/县精神卫生中心（社区卫生服务中心/乡镇卫生院）

联系方式：XXX-XXXXXXX

办公地址：XX区/县XX路XX号

知情同意被告知方：

患者姓名：__________性别：____年龄：____身份证号：________________________

家庭住址：________________________联系电话：________________________

监护人/法定代理人姓名：__________与患者关系：__________联系电话：________________________

身份证号：_