社区慢病随访管理细则.docx

社区慢病随访管理细则

一、第一章总则

1.1第一条目的与依据

慢病随访是高血压、糖尿病等慢性病管理的核心抓手，其价值不在于“完成随访次数”，而在于通过规律监测实现血压、血糖达标率的持续提升，并及早发现并发症。本细则依据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》及《健康管理服务规范》相关要求制定，用于规范本社区卫生服务中心（站）慢病随访的全流程操作。

1.2第二条适用范围

本细则适用于本中心（站）全科医生、公卫医师、护士及随访协管人员，覆盖辖区内已建档的高血压、2型糖尿病患者的全部随访活动，包括门诊随访、上门随访、电话随访三种形式。

1.3第三