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私募基金管理人登记自然人股东信息调查表

一、自然人股东基本信息

调查项目

调查内容

核查情况

备注/依据

姓名

与身份证件一致的法定姓名，曾用名应一并列明

性别

男/女

国籍

是否具有中华人民共和国国籍；是否存在境外永久居留权或他国国籍

身份证件

身份证号码、有效期、签发机关；如为外籍人员，应提供护照及有效签证信息

出生日期

与身份证件信息一致

住址

身份证住址与现居住地址；现居住地址需提供租赁合同、房产证明或居住证明

联系方式

移动电话、电子邮箱、紧急联系人及关系

学历学位

最高学历、学位、毕业院校、专业、毕业时间；学历学位证书是否已取得学信网或留服中心认证

基金从业资格

是否已取得基金从业资格；取得方式为考试、认定或通过科目豁免；资格是否在有效状态

劳动关系

与申请机构是否建立全职劳动关系；劳动合同期限、岗位、社保缴纳单位及起始日期

是否担任机构职务

在申请机构是否担任法定代表人、总经理、合规风控负责人或其他高级管理人员；是否同时担任普通员工以外的职务

办公地点

在申请机构办公地实际任职情况；是否异地任职或经常性缺位

二、出资及股权结构调查

调查项目

调查内容

核查情况

备注/依据

认缴出资额

认缴出资数额、币种、认缴日期、出资方式

实缴出资额

实缴出资数额、实缴日期、实缴比例；未实缴部分是否有明确出资计划

出资比例

直接持股比例及间接持股比例；是否与其他股东构成一致行动关系