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drg付费模式下的医保基金监管指标体系

在按疾病诊断相关分组付费模式逐步成为医保支付主要方式的背景下，医保基金监管正面临一场从理念到工具的系统性变革。DRG付费以疾病诊断、治疗方式、性别、年龄、并发症及合并症等因素为依据，将临床过程相近、资源消耗相当的住院病例划分到同一病组，并据此确定支付标准。这种支付机制从根本上改变了按项目付费下“服务越多、收入越多”的激励结构，医院只有将诊疗成本控制在支付标准以内，才能获得合理结余，而成本控制则主要依靠临床路径优化、住院日缩短、药品耗材管控和服务流程再造。然而，任何支付制度都会催生新的行为适应策略，DRG付费在激励医院主动控费的同时，也带来了高套编码、分解