原创力文档放射科冠脉CTA检查知情同意书
【医院名称】（打印时填写）
【科室名称】放射科/医学影像科
项目
填写内容
患者姓名
__________
性别
□男□女
年龄
__________岁
病历号/门诊号
__________
联系电话
__________
临床诊断
__________
申请科室
__________
申请医师
__________
预约检查时间
__________
本次检查属于《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条规定的特殊检查。请患者或法定代理人仔细阅读本文内容，充分理解检查目的、过程、风险及替代方案后，自愿作出选择。
一、检查基本信息
项目
内容
检
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