24小时入出院记录书写规范2026.pptx

24小时入出院记录书写规范

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CONTENTS

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适用范围与时限

核心书写规范

典型错误案例

质量自查与结语

适用范围与时限

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入院不足24小时出院或死亡适用，须在出院或死亡后24小时内完成记录，超24小时出院不得以此替代，应分别书写入院记录和出院记录。

诊疗经过须具体记录检查、治疗、病情变化及会诊情况，不得空洞表述；出院须有明确病情评估、出院原因和依据，自动出院需记录风险告知及签字。

出院医嘱应具体可执行，包括用药名称剂量用法疗程、饮食活动、复诊计划及紧急就诊指征，不得仅写“不适随诊”；须经治医师签名，特殊情形家属签字。

适用范围与书写时限

诊疗经过与出院