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手术记录书写规范（新版）

第一章总则

一、制定依据

1.法规溯源

（1）本规范严格对照《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》（国务院令第701号）《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）《医疗机构病历管理规定（2013年版）》（国卫医发〔2013〕31号）《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫医发〔2017〕8号）的相关要求制定，所有条款均符合现行医疗管理的法定要求。

（2）规范编制过程中参考了国内三级综合医院病历质量控制的通用标准，结合临床手术操作的实际流程，避免脱离临床工作的空泛要求，确保所有条款具备可操作性。

2.质量目标

（1）本规范落地执行后，全院手术记录的书写合格率不低于98%，甲级病历占比不低于90%，因手术记录书写不规范引发的医疗纠纷占比下降60%以上。

（2）通过规范书写，实现手术记录的可追溯性，确保每一台手术的操作过程、异常情况、处置措施都能被完整还原，为后续诊疗、医疗举证、科研分析提供可靠的原始资料。

二、适用范围

1.覆盖手术类型

（1）本规范适用于所有在医疗机构内开展的择期手术、急诊手术、日间手术、门诊小手术，涵盖一级、二级、三级、四级所有难度级别的手术操作，无特殊例外情形。

（2）涉及介入操作、内镜下治疗的有创操作，其操作记录的书写要求参照本规范执行，不单独制定差异化标准。

2.覆盖责任主体

（1）本规范的约束对象包括所有