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脾破裂急诊脾切除术知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____科室：____床号：____住院号：__________

术前诊断：闭合性/开放性腹部损伤脾破裂（□Ⅰ级/□Ⅱ级/□Ⅲ级/□Ⅳ级）□失血性休克（□代偿期/□抑制期）□其他合并损伤：________________________

紧急救治指征：患者目前经腹部CT/超声、腹腔穿刺证实存在腹腔内活动性出血，血流动力学____（稳定/不稳定），血红蛋白进行性下降，预估失血量已达____ml，符合急诊脾切除术手术指征，需立即实施手术止血以挽救生命。

一、病情与手术必要性说明

1.脾脏是人体腹部最易受损的实质性脏器，在腹部闭合性损伤中占比40%-50%，开放性损伤中占比约15%，脾破裂导致的大出血是腹部损伤早期死亡的首要原因，未及时干预的重度脾破裂病死率可达30%-50%，合并失血性休克的患者病死率可升至60%以上。

2.你目前的脾破裂经评估为____级，其中：Ⅰ级为被膜下或实质裂伤深度＜1cm，无活动性出血；Ⅱ级为裂伤深度1-3cm，未累及脾门血管；Ⅲ级为裂伤深度＞3cm，累及脾段或脾叶血管；Ⅳ级为脾广泛碎裂、脾门血管断裂。你目前存在明确的活动性出血表现：____（可多选：心率增快＞100次/分、收缩压＜90mmHg、脉压＜20mmHg、腹腔穿刺抽出不凝血、4小时内血红蛋白下降＞20