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患者随访工作方案

一、工作目标

（一）总体目标

构建覆盖出院患者、门诊慢性病患者、重点健康管理人群的全周期连续性随访服务体系，实现随访服务标准化、流程闭环化、管理精细化，打通院内诊疗与院外康复的衔接节点，降低出院患者非计划再入院率，提升患者就医满意度与健康自我管理能力，保障医疗质量与安全。

（二）量化分目标

1.随访覆盖率：全院出院患者总体随访覆盖率≥95%，其中一级随访对象覆盖率100%，二级随访对象覆盖率≥98%，三级随访对象覆盖率≥95%，四级随访对象覆盖率≥90%；门诊纳入管理的慢性病患者随访覆盖率≥90%。

2.随访有效率：全院随访有效率≥90%（有效随访指成功联系患者本人或授权委托人，完成全部必填随访内容并形成有效处置意见，单纯短信提醒、语音留言不计入有效随访），其中一级随访有效率≥98%。

3.问题处置闭环率：随访发现的医疗相关问题、患者诉求闭环处置率100%，其中急危重症异常情况响应时间≤2小时，一般异常情况处置反馈时间≤24小时，普通咨询诉求当场答复率≥95%。

4.质量与满意度指标：随访记录完整率≥98%，随访服务患者满意度≥95%，通过随访干预实现出院患者30天非计划再入院率较上年下降≥3个百分点。

二、随访对象与分级标准

随访对象涵盖三类人群：一是所有办理出院手续的住院患者（含死亡患者家属随访，了解家属诉求与服务意见）；二是门诊确诊并纳入慢病管理的高