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患者随访管理工作计划

2025年度患者随访管理工作以上年度全院诊疗服务基线数据为基础开展，上年度全院共完成出院患者诊疗12.76万人次，管理门诊建档慢病患者21.43万人次、特殊门诊治疗患者1.21万人次、体检筛查需随访健康风险人群3.27万人次；既往随访工作运行数据显示，全院出院患者平均随访完成率68.2%，重点人群失访率17.4%，随访记录完整率59.7%，随访中识别的异常事件处置闭环率68%，患者随访服务满意度72.3分，出院30天极高危人群再住院率11.3%，慢病患者血压、血糖平均控制率48.7%，腹透患者腹膜炎发生率1/42病人月。本年度随访管理工作严格遵循“分层管理、精准服务、闭环处置、持续改进”的原则，构建覆盖诊前、诊中、诊后的全周期随访服务体系，具体工作安排如下：

一、总体工作目标

围绕医疗质量提升、患者安全保障、就医体验优化三个核心方向，设定三类可量化、可考核的年度工作目标：

一是服务覆盖指标：出院患者首次随访覆盖率100%，极高危随访组规范随访完成率100%，高危组规范随访完成率≥95%，普通组规范随访完成率≥90%，门诊慢病患者规范随访完成率≥92%，健康风险人群规范随访完成率≥88%，全人群随访失访率控制在3%以内。

二是服务质量指标：随访记录完整率100%，随访内容抽查合格率≥95%，随访识别异常事件处置闭环率100%，患者随访服务满意度≥90分，因随访不