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肾结石住院病历模板

泌尿外科住院病历是诊疗过程的法律文书与医疗质量追溯载体，其核心价值在于完整记录结石的诊断依据、手术决策过程与并发症处置链路。本模板按《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）结构编排，适用于肾结石（含输尿管上段结石）行保守排石、体外碎石（ESWL）或手术治疗（输尿管软镜钬激光碎石术、经皮肾镜碎石取石术PCNL等）的住院患者。方括号【】内容为填写提示，实际书写时替换为具体信息并删除提示语。

一、病历首页

首页是病案检索、DRG/DIP结算与医疗统计的数据源头，填写质量直接影响医保结算与病案首页质控通过率。

项目

填写内容

患者姓名

张某某

性别

男/女

年龄

【XX岁，婴儿精确到月】

门诊号/住院号

【XXX】

身份证号

【脱敏，如3301********1234】

职业

【职业类别】

婚姻状况

未婚/已婚/离异/丧偶

入院日期

【YYYY-MM-DDHH:MM】

记录日期

【YYYY-MM-DDHH:MM】

病史陈述者

患者本人/患者家属（注明与患者关系及可靠程度）

联系人及电话

家属张某某，138******

入院途径

门诊/急诊/转诊（注明转诊机构等级）

现住址

【详细至门牌号】

二、入院记录（首次病程记录前置部分）

入院记录须在患者入院后24小时内完成，重点回答三个问题：结石的位置、大小与梗阻程度