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美容整形A型肉毒毒素注射治疗知情同意书

姓名：__________性别：□男□女年龄：____岁联系电话：________________

身份证号：__________________________通讯地址：________________________

病历号：__________治疗日期：______年____月____日

一、治疗基本信息告知

1.治疗药物说明

本次注射使用的A型肉毒毒素是经国家药品监督管理局批准上市的合法制剂，目前国内获批的产品包括：①注射用A型肉毒毒素（保妥适/BOTOX，美国Allergan公司生产，批准文号：国药准字；②注射用A型肉毒毒素（衡力/LANTOX，兰州生物制品研究所有限责任公司生产，批准文号：国药准字；③注射用A型肉毒毒素（吉适/DYSPORT，英国Ipsen公司生产，批准文号：国药准字；④注射用A型肉毒毒素（乐提葆/LETYBO，韩国Hugel公司生产，批准文号：国药准字。本次治疗使用的产品为：□保妥适□衡力□吉适□乐提葆□其他（请注明：__________），药物规格为______U/支，本次拟注射剂量为______U，给药方式为肌肉/皮下/真皮层精准注射。

A型肉毒毒素的作用机制为通过阻断运动神经末梢突触前膜乙酰胆碱的释放，暂时