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美泊利珠单抗注射知情同意书

一、患者基本信息

姓名：_______性别：_______年龄：_______体重：_______kg门诊/住院号：_______

诊断：□重度嗜酸粒细胞性哮喘□嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）□特发性嗜酸粒细胞增多综合征□其他：_______

外周血嗜酸粒细胞基线计数：_______×10^9/L拟定给药方案：_______mg每_______周一次皮下注射预计治疗周期：_______

经治医师：_______联系电话：_______

日期：_______年_______月_______日

二、经治医师知情告知内容

（一）您所患疾病的诊断与治疗必要性

您本次经临床症状评估、影像学检查、实验室检查、病理检查（如需）明确诊断为嗜酸粒细胞介导的炎症相关性疾病。此类疾病的核心病理机制是血液循环中白细胞介素-5（IL-5）水平升高，诱导嗜酸粒细胞过度增殖、活化、组织浸润，引发持续性炎症损伤。

其中，重度嗜酸粒细胞性哮喘占所有哮喘的5%~10%，疾病特点为：即使坚持规范使用高剂量吸入糖皮质激素联合长效支气管扩张剂，甚至口服糖皮质激素维持治疗，仍频繁出现急性发作，每年急诊或住院次数≥2次，部分患者合并鼻息肉、慢性鼻窦炎、肺功能进行性下降，长期大剂量口服激素可诱发骨质疏松、股骨头坏死、高血压、2型糖尿病、肾上腺皮质功能抑制、感染风险升高等多