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美容整形手术知情同意书

就诊者姓名：__________性别：____年龄：____身份证号：__________________________

联系电话：________________________住址：____________________________________

紧急联系人姓名：__________与就诊者关系：________联系电话：____________________

医疗机构名称：________________________医疗机构执业许可证号：__________________

手术医师姓名：__________医师执业证书编号：__________________职称：__________

麻醉方式：□局部浸润麻醉□神经阻滞麻醉□静脉全身麻醉□气管插管全身麻醉□其他：________

拟行手术名称：________________________________________________________________

手术日期：______年____月____日

一、就诊者声明与术前确认条款

1.本人自愿接受上述美容整形手术，已年满18周岁且具有完全民事行为能力；若本人未满18周岁，本同意书由我的法定监护人签署，监护人已确认知晓本同意书全部内容并同意我接受手术。

2.我已如实向医师告知全部健康相关信息