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胎儿宫内手术知情同意书

项目

填写内容

孕妇姓名

年龄

岁

孕周（经早孕期B超核对）

周+天

住院号

术前诊断（胎儿+孕妇）

1.胎儿：br2.孕妇：

拟实施手术名称

□胎儿镜下激光凝固吻合支术（双胎输血综合征）br□胎儿镜下气道梗阻封堵术（先天性膈疝/高位气道闭锁）br□超声引导下胎儿胸腔积液/羊膜腔分流术br□开放性胎儿脊柱裂修补术br□其他：

手术日期（拟）

年月日

经治医师（主刀）

（医师资格证号：）

告知时间

年月日时分

告知地点

胎儿医学科术前谈话室（私密、无第三方无关人员在场）

一、手术实施的医学依据与预期获益

胎儿宫内手术不属于常规产检或分娩必选操作，是仅针对特定严重胎儿疾病、为改善胎儿生存预后而采取的高风险四级手术，无绝对手术指征时严禁实施。

1.手术准入判定标准

本手术经胎儿医学多学科团队（含产科、胎儿外科、新生儿科、麻醉科、超声科、遗传咨询科）联合会诊确认，全部满足《胎儿宫内治疗技术管理规范（2022年版）》要求的实施条件：

■胎儿所患疾病若不进行宫内干预，胎死宫内、新生儿死亡或远期严重残疾的概率≥70%；

■经羊水/脐血穿刺核型+基因芯片验证，胎儿无明确染色体异常、基因致病性变异或其他合并的严重结构畸形；

■孕妇无未控制的子痫前期、凝血功能异常、活动性感染、严重心肺肝肾功能不全等禁忌证，可耐受手术及麻醉；

■手术实施孕