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痛风住院病历模板

一、使用说明与填写规范

本模板适用于内分泌科/风湿免疫科收治的原发性或继发性痛风住院患者，覆盖入院记录、病程记录、化验与检查、用药与降尿酸治疗、出院记录全流程。病历书写依据《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）和《痛风及高尿酸血症诊疗规范》的病历要求执行。

通用填写规则：

?括号内灰色引导语为填写提示，正式病历中删除引导语、保留填写内容

?时间统一用24小时制，精确到分钟（如「2024-XX-XX14:30」）

?未开展的项目填「未查」，患者拒绝的项目填「患者拒绝」并请患者或家属在病程记录中签字

?隐私信息（身份证号、联系方式）按医院病历管理规定录入，纸质展示版用占位符

?书写错误用双横线划改并签名，禁止刮擦涂改

二、入院记录

2.1一般项目

项目

内容

姓名

XXX

性别

男/女

年龄

XX岁

民族

XX

婚姻

已婚/未婚

职业

XX

入院日期

20XX-XX-XXXX:XX

记录日期

20XX-XX-XXXX:XX

病史陈述者

患者本人/家属（关系：XX），可靠程度：可靠/基本可靠

2.2主诉

格式：症状+部位+持续时间。

示例：「反复多关节红肿热痛X年，加重伴右足第1跖趾关节剧痛3天。」

2.3现病史

按以下顺序逐项填写，缺项写「无」：

?首发症状：首次发作时间、诱因（饮酒、高嘌