杭州市 医疗机构制剂室变更备案 示例样本 完整版.docVIP

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医疗机构制剂室变更备案申请表

医疗机构名称

社会信用代码

注册地址

制剂配制范围

联系人

刘某

联系电话

138XXXXXXXX

药检室负责人

变更备案

变更前姓名

王某

变更后姓名

孙某

年龄

30

学历

本科

职称

主任医师

从药年限

质量管理组织

负责人变更备案

变更前姓名

赵某

变更后姓名

钱某

年龄

32

学历

本科

职称

主任医师

从药年限

关键配制设施

变更备案

变更前状况

变更后状况

医疗机构委托配制

中药制剂备案

委托配制

中药制剂名称

批准文号

接受委托医疗机构制剂室或药品生产企业名称

接受委托单位的《医疗机构制剂许可证》或《药品生产许可证》编号

接受委托单位的

配制地址或生产地址

接受委托单位的

配制范围或生产范围