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健康管理师干预服务知情同意书

本同意书不是一份格式化的免责声明，而是将服务中可能出现的判断、选择与风险前置到签署环节的契约。签署前请逐条阅读，并对不理解的地方要求乙方当面解释；签署后双方均须按照本同意书及附件执行。

一、知情同意概要

本同意书面向接受健康管理师干预服务的甲方（接受服务者）与乙方（健康管理服务提供机构或独立健康管理师）。目的是使甲方在充分了解服务的性质、内容、风险、获益与替代方案后，自愿作出选择。

1.服务性质：本服务属于健康评估与生活方式行为干预，不属于医疗诊治行为，不替代执业医师的诊断与治疗。

2.自愿原则：甲方有权在任何阶段以书面方式撤回同意。撤回后，已发生的服务费用按第八条结算，未发生费用按约定退还。

3.签字效力：纸质签名与电子签名具有同等法律效力；由他人代签时，须同时提交书面授权书（见附件一附表）。

4.紧急情形例外：若在服务现场发生意识丧失、呼吸心跳骤停等无法取得同意的紧急情况，乙方工作人员可根据现场急救常识实施院前救护并立即呼叫急救机构，事后在24小时内补写书面告知，不视为违反本同意书。

二、签署各方信息

双方主体信息是后续服务、结算和争议解决的基础，任何隐瞒或不实将直接改变干预决策与责任边界。甲方与乙方须在签署页填写下表并确保真实有效。

甲方（接受服务者）

填写内容

乙方（服务提供方）

填写内容

姓名

张某某

机构名称

【机构名称】

性别