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健康管理方案定制知情同意书

文书编号：[机构简称]-JKGL-TZ-202X-XXX

版本：V1.0（202X年X月X日发布）

签署地点：\\\\\\\\\\\\\\\\\\

签署日期：\\\\\\年\\\\月\\\\日

一、第一条文书目的与法律依据

1.本知情同意书用于明确健康管理服务机构（以下简称乙方）与服务对象（以下简称甲方）在健康管理方案定制过程中的权利义务、授权范围、风险告知与责任边界，作为双方签署正式服务合同前的必备前置文件，具备法律效力。

2.本文件依据《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条、《医疗机构投诉管理办法》（中华人民共和国国家卫生健康委员会令第3号）、《中华人民共和国个人信息保护法》、《中华人民共和国数据安全法》及健康管理行业通行的伦理规范制定。

3.甲方签署本文件，仅代表对健康管理方案定制环节的知情与授权，不视为对后续具体检查、治疗、用药等医疗行为的概括性同意。涉及具体医疗行为时，乙方须另行取得甲方书面同意。

二、第二条定义与主体信息

2.1主体定义

?甲方（服务对象/授权人）：自愿接受健康管理服务的自然人，具备完全民事行为能力。若为无民事行为能力人或限制民事行为能力人，须由其法定监护人代为签署本文件（监护人信息见2.2）。

?乙方（健康管理服务机构）：依法登记注册、具备健康管理服务资质的企业或社会组织，营业执照及服务资