拒绝手术知情同意书.docxVIP

拒绝手术知情同意书

一、文书性质与适用范围

本同意书是《医疗机构手术知情同意书》的反向文书，记录患者或授权代理人在医务人员充分告知后，仍决定不接受手术/介入治疗方案的事实与法律后果。签署本文书不等于放弃治疗，患者仍应接受非手术的替代治疗方案。

适用情形包括：

?医师建议手术，患方拒绝或要求延期手术

?患方选择保守治疗、中医药治疗、外院治疗或暂不治疗

?患方对手术方案存在异议，经沟通仍不接受

法律依据：《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条、《医疗纠纷预防和处理条例》（国务院令第701号）、《医疗机构管理条例》第三十三条。

二、患者基本信息

项目

内容

患者姓名

________

性别

________

年龄

________

病案号

________

住院科室

________

床位号

________

入院日期

________

临床诊断

________

三、医师建议的手术方案

项目

内容

拟实施手术名称

________

手术目的

________

手术风险等级

□一级（低危）□二级（中危）□三级（高危）□四级（特高危）

推荐手术的紧迫性

□急诊手术（24小时内）□限期手术（3~7日内）□择期手术（择日安排）

主刀医师资质

________

拟施麻醉方式

________

替代治疗方案

1.______；2.____；3.___