普通结肠镜检查知情同意书.docx

普通结肠镜检查知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____门诊/住院号：__________联系电话：__________

住址：________________________________________________________________________________

病史____________________________________________________________________________

过敏史：□无□有（药物/食物/麻醉剂过敏：____________________）□既往对比剂过敏史

特殊病史