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健康随访工作手册

一、健康随访概述

1.1随访定义

健康随访是医疗卫生机构通过面对面、电话、互联网等渠道，对服务对象的健康状况进行动态跟踪、评估干预、健康指导的连续性服务过程，是基本公共卫生服务、慢性病管理、重点人群健康保障的核心环节，旨在实现疾病早发现、早干预、早治疗，降低疾病进展风险，提升服务对象健康自我管理能力。

1.2随访对象

随访覆盖全人群，重点包含以下7类群体：

慢性病患者：高血压、2型糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性阻塞性肺疾病、脑卒中后遗症、恶性肿瘤等确诊患者；

重点人群：0-6岁儿童、孕产妇、65岁及以上老年人、严重精神障碍患者、结核病患者、艾滋病病毒感染者/病人、