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儿科病历书写规范

一、儿科病历书写基本准则

（一）核心依据

严格遵循《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）、《医疗机构病历管理规定（2013年版）》《儿童健康检查服务技术规范》等国家卫生健康行政部门及行业发布的规范文件，结合儿科患者年龄跨度大（从新生儿到青春期）、自主表述能力有限、疾病谱与成人差异显著、生长发育个体差异大等专科特点制定细化执行标准，确保病历具备客观性、真实性、准确性、完整性、规范性及法律有效性。

（二）时限要求

1.门急诊病历：接诊当时由执业医师完成，急危重症抢救病历因抢救未能及时书写的，需在抢救结束后6小时内据实补记，标注“补记”字样及补记时间（精确到分钟）。

2.住院入院记录：患儿入院后24小时内由经治执业医师完成；实习医师、试用期医学毕业生书写的入院记录，需经带教执业医师全面审核、修改后签署全名。

3.首次病程记录：患儿入院后8小时内由经治执业医师或值班执业医师完成，内容需体现专科诊疗思维。

4.日常病程记录：病危患儿根据病情变化随时记录，每日至少记录1次；病重患儿每2日至少记录1次；病情稳定的普通患儿每3日至少记录1次。

5.上级医师查房记录：主治医师首次查房需在入院48小时内完成，日常查房每周至少2次；副主任医师及以上职称医师查房每周至少1次，查房记录需明确体现上级医师对病情的分析、诊断调整意见及诊疗指导。

6.出院记录：患儿办理出