无痛内镜苏醒观察知情同意书.docx

无痛内镜苏醒观察知情同意书

门诊/住院号：____________________

患者姓名：___________性别：____年龄：____联系电话：____________________

内镜检查/治疗类型：□无痛胃镜□无痛结肠镜□无痛小肠镜□无痛超声内镜□无痛内镜下治疗（具体项目：____________________）□其他无痛内镜操作：____________________

麻醉方式：静脉全身麻醉

告知医师：___________告知日期：______年____月____日时____分

一、无痛内镜苏醒观察的必要性与基本流程说明

（一）苏醒观察的核心必要性