孕前优生健康风险评估量表.docxVIP

孕前优生健康风险评估量表

第一部分：基本信息采集（共12项，权重占比8%）

1.女方年龄：

□20~24岁□25~29岁□30~34岁□35~39岁□≥40岁

2.男方年龄：

□20~24岁□25~29岁□30~34岁□35~39岁□≥40岁

3.女方民族：______男方民族：______

4.女方身高：______cm体重：______kgBMI：______kg/m2

男方身高：______cm体重：______kgBMI：______kg/m2

5.婚姻状况：□初婚□再婚□同居（未登记）

6.现有子女情况：

□无子女□1个健康子女□1个患病子女□≥2个子女

7.避孕方式（近1年）：

□未避孕□短效口服避孕药□长效避孕药□宫内节育器□避孕套□安全期避孕□体外排精□皮下埋植□其他______

8.计划妊娠时间：□3个月内□3~6个月□6~12个月□12个月以上

9.常住地类型：□城市主城区□城乡结合部□农村乡镇□偏远山区/牧区

10.文化程度（女方/男方）：

□小学及以下□初中□高中/中专□大专/本科□硕士及以上

11.职业类型（女方/男方，可多选）：

□机关/事业单位职员□企业职员□自由职业□