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进入受限空间作业许可证（2026年）

编号：

设施名称

所属单位

施工单位

申请人

作业人

监护人

作业内容

原有介质

危害识别

采样分析数据

分析项目

氧含量

可燃气

有毒气

其他

分析人

分析结果

采样时间

开工时间

年月日时分至年月日时分

序号

主要安全措施

确认人签字

1

作业前对进入受限空间危险性开展分析。

2

所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人。

3

设备经过置换、吹扫、清洗、蒸煮。

4

设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时彩强制通风或佩带空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补充氧。

5

相关设备开展处理，运转的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。

6

核查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具。

7

核查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。

8

盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量。

9

作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。

10

作业监护举措：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）。

补充举措：

施工作业部门意见

签名/日期：

申请作业部门意见

签名/日期：

安全管理部门意见

签名/日期：

公司领导核准意见

签名/日期：

完工验收：年月日时分

验收结果