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颈椎病病历模板

一、门诊病历

姓名：________性别：__年龄：____民族：__职业：________

婚否：____住址：________________联系电话：____________

就诊日期：____年__月__日科别：骨科/康复医学科病历号：____________

主诉

颈肩部疼痛伴上肢麻木/头晕/颈部活动受限__月（周/天），加重__天。

现病史

患者__月前无明显诱因/长期伏案劳累后出现颈肩部酸胀疼痛，转头、低头时加重，可伴单侧/双侧上肢放射性麻木，以____（拇指/中指/小指）区域明显，偶有头晕、头痛，无恶心呕吐，无行走踩棉感，无胸腹部束带感。曾自行热敷、休息后症状可稍缓解。__天前因劳累/受凉后上述症状加重，颈部活动受限，上肢麻木发作频繁。为求诊治来我院门诊。

发病以来：精神可，食欲睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

既往体健□；高血压□糖尿病□冠心病□；否认外伤手术史，否认药物过敏史。

个人史

长期伏案工作/低头看手机，缺乏颈部锻炼；吸烟/饮酒史（无/有）。

家族史：无特殊。

体格检查

T：__℃P：__次/分R：__次/分BP：____/____mmHg

一般情况：神志清，精神可，步入诊室。

专科查体：

颈椎生理曲度变直/反弓；颈肌紧张，C__～C__椎旁压痛（+），双侧斜方肌压痛（+）。

颈部活动：前屈__°，