无痛结肠镜检查知情同意书.docx

无痛结肠镜检查知情同意书

一、患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________病案号/门诊号：__________

联系电话：__________住址：__________

药物过敏史：□无□有（请注明：__________）

既往病史：□无□有（如高血压、糖尿病、心脏病、脑血管病、呼吸系统疾病、肝肾功能异常、精神疾病、腹部手术史、出血性疾病等，请注明：__________）

妊娠状态：□未妊娠□妊娠（孕周：__________）□不确定□男性无需填写

是否为特殊人群：□老年（≥75岁）□儿童（＜14岁）□妊娠期□哺乳期□严重基础疾病