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有创治疗知情同意书模板

医疗机构名称：_________________________

科室：_________________________

住院号/门诊号：_________________________

患者姓名：_________性别：____年龄：____民族：____职业：_________身份证号：_________________________

住址：_________________________________________联系电话：_________________________

紧急联系人姓名：_________与患者关系：_________联系电话：_________________________

疾病诊断：_________________________________________

拟实施有创治疗名称：□经皮穿刺活检术□中心静脉置管术□胸腔/腹腔/心包腔穿刺引流术□腰椎穿刺术□骨髓穿刺术□局部麻醉下浅表肿物切除术□有创血流动力学监测□内镜下有创治疗（□胃镜□肠镜□支气管镜）□其他：_________________________

一、有创治疗的必要性与预期获益

（一）治疗背景说明

您目前的临床症状、体征及辅助检查结果（具体检查结果见病历记录：____年____月____日影像学