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双抗使用同意书

一、患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：______科室：__________床号：______住院号：__________

诊断：________________________________________________________________________________

过敏史：□无□有：____________________________________________________________________

既往病史：____________________________________________________________________________

二、双抗治疗方案告知

（一）治疗背景说明

您目前的病情符合双联抗血小板治疗（以下简称“双抗治疗”）的临床指征：您所患的______（如急性冠脉综合征、缺血性脑卒中、冠脉支架植入术后、外周动脉粥样硬化性疾病等）存在血小板异常激活、血栓形成风险，血栓一旦堵塞血管可引发心肌梗死、脑梗死、支架内血栓、器官缺血坏死等严重不良事件，甚至直接危及生命。

根据《中国急性冠脉综合征双联抗血小板治疗指南（2023版）》《缺血性脑卒中及短暂性脑缺血发作二级预防指南（2022版）》《冠脉支架植入术后抗栓管理中国专家共识》等权威临床规范，双抗治疗是此类