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射频消融知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____病案号：__________

诊断：________________________手术部位：________________________

拟行手术名称：□经皮肝肿瘤射频消融术□经皮肺肿瘤射频消融术□甲状腺结节射频消融术□乳腺结节射频消融术□心脏射频消融术（□阵发性室上速□房颤□室早/室速）□子宫肌瘤/腺肌症射频消融术□其他：__________

一、疾病概述与治疗方案选择说明

1.患者当前疾病状态经临床评估：____________________________________________________________________。针对该疾病，目前可选择的治疗方案包括保守治疗、外科手术切除、介入消融治疗、放化疗/靶向/免疫治疗等，主管医师已就各类方案的适应证、有效率、风险差异向您充分告知，您在综合考量获益、风险及经济成本后，自愿选择射频消融术作为当前治疗方案。

2.射频消融术的基本原理：通过影像引导（超声、CT、MRI、数字减影血管造影等）将射频电极针精准穿刺至病灶部位，释放高频射频电流（频率通常为100kHz-3MHz）使病灶组织内极性分子高速震荡摩擦，局部温度升高至60℃-100℃，导致病灶组织发生不可逆凝固性坏死，同