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听力检查知情同意书模板

为保障受检者听力检查的准确性、安全性及知情权益，明确医患双方权利义务，依据《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》《新生儿听力筛查技术规范》等相关法律法规及行业规范要求，医疗机构就本次听力检查相关事项向受检者/法定监护人/委托授权人进行充分告知，受检方在充分理解下述所有内容的前提下，自愿签署本知情同意书。

一、受检者基础信息登记栏

项目

内容填写

项目

内容填写

姓名

性别

年龄

就诊卡号/身份证号

联系地址

体重（儿童/镇静受检者填写）

既往耳部病史（可附页）

□无□耵聍栓塞□鼓膜穿孔□中耳炎□耳部手术史□大前庭导水管综合征□梅尼埃病□其他：

过敏史

□无□局部麻醉药过敏□消毒剂过敏□镇静药物过敏□其他：

人工听觉装置佩戴情况

□无□助听器（品牌：佩戴时长：）□人工耳蜗（品牌：植入时长：）□骨锚式助听器□其他：

特殊情况说明

□无□认知障碍□精神疾病□言语发育迟缓□自闭症谱系障碍□其他：

陪同人信息（未成年人/认知障碍/意识障碍者填写）

姓名：与受检者关系：

联系方式

（仅用于检查异常时告知，医疗机构严格保密）

二、听力检查的目的、适用范围及操作说明

本次听力检查所有项目收费均按照当地医疗保障局及物价部门核定的标准执行，受检方可在检查前查询收费明细，确认无误后再开展检查，已缴费