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(完整版)膝关节骨关节炎病历模板

一、模板使用说明

本模板服务于骨科门诊、病房及运动医学科对膝关节骨关节炎（KneeOsteoarthritis,KOA）患者的规范化病历书写，核心价值在于把散在的问诊、查体、影像信息按Kellgren-Lawrence（K-L）分级诊疗路径组织，使后续医生在30秒内可判断病情分期与处置方向。

?适用对象：初诊KOA患者、复诊随访患者、拟行阶梯治疗（保守→关节镜/截骨→单髁→全膝置换）评估的患者。

?书写规范：遵循《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）。带【】的内容为填写提示，正式病历中删除；无法获取的项目填「不详」并注明原因，不得留空。

?分级填写要求：K-LⅢ～Ⅳ期、拟行手术、存在抗凝用药史者，标★条目为必填项；漏填将被病案质控退回。

二、病历首页/基本信息

项目

内容

姓名

【张某某，脱敏】

性别/年龄

【女/65岁】

门诊号/住院号

【xxxxxxx】

职业

【提示：明确负重作业史，如农民、搬运工】

主诉联系人及电话

【138******】

就诊日期

【YYYY-MM-DD】

初诊/复诊

【勾选】

病程记录医师

【姓名/工号】

三、主诉与现病史

主诉是分期判断的第一道关口，必须包含部位+症状+持续时间+诱因四要素，缺一即视为不合格主诉。

?主诉（示例）：双膝