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院外送检知情同意书模板

医疗机构名称：___________________________

医疗机构地址：___________________________

联系电话：___________________________

统一社会信用代码：___________________________

患者基本信息

姓名：___________________________性别：□男□女年龄：______岁

身份证号：___________________________病案号/门诊号：___________________________

联系电话：___________________________家庭住址：___________________________

紧急联系人姓名：___________________________与患者关系：___________________________紧急联系电话：___________________________

临床诊断：___________________________接诊科室：___________________________主管医师：___________________________

一、院外送检背景与必要性说明

1.本院检测能力局限性告知

本院目前已开展的临床检验项目涵盖常规生化