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无偿献血者及其亲属优先用血知情同意书和承诺书

本人：___________，身份证号：________________________，联系电话：________________________，住址：________________________，系下列□无偿献血者本人□无偿献血者亲属，亲属与无偿献血者关系为：___________（可选：配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女），无偿献血者信息：姓名___________，身份证号________________________，献血总次数___________次，累计献血总量___________毫升，最近一次献血时间：___________年___________月___________日。

根据《中华人民共和国献血法》第十四条规定：公民临床用血时只交付用于血液的采集、储存、分离、检验等费用；无偿献血者临床需要用血时，免交前款规定的费用；无偿献血者的配偶和直系亲属临床需要用血时，可以按照省、自治区、直辖市人民政府的规定免交或者减交前款规定的费用。同时结合各地方具体实施细则，本人已知晓并确认以下全部优先用血相关政策、权利义务、流程规则，在此自愿签署本知情同意书：

一、优先用血资格核心认定标准本人已明确知晓

1.本人/所关联的无偿献血者，已在中华人民共和国境内经批准采供血机构采集全血或成分血，所有献