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2026年度病历书写质量评价标准

一、总则

1.1编制目的

为进一步规范医疗机构病历书写行为，强化病历内涵质量建设，保障医疗质量安全，维护医患双方合法权益，适应医保支付方式改革、医疗纠纷举证倒置及现代医院管理制度建设要求，依据《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构病历管理规定》《病历书写基本规范》等法律法规及规范性文件，结合2023-2025年全国病历质量抽查发现的共性问题，制定本评价标准。

1.2适用范围

本标准适用于全国各级各类公立医疗机构住院病历质量评价，非公立医疗机构、基层医疗机构住院病历及门（急）诊病历质量评价可参照执行。

1.3评价原则

坚持“客观公正、量化可测、内涵优先、兼顾形式、奖惩结合”原则，既关注病历书写格式规范性，更突出临床思维体现、诊疗行为合规性、医疗安全核心制度落实等内涵质量要素，评价结果与医师绩效考核、职称晋升、科室质量考核、医院等级评审直接挂钩。

1.4分值设置

评价总分1000分，其中形式质量占250分，内涵质量占600分，病历管理质量占150分。最终得分≥900分为A级（优秀），800-899分为B级（良好），700-799分为C级（合格），700分为D级（不合格）。存在单项否决项的病历直接判定为D级。

二、单项否决项（共12项，出现任意一项直接判定为不合格病历）

1.病历内容存在伪造、篡改、隐匿、销毁情形，或关键诊