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2026年度病历书写质量评价标准

一、总则

1.1制定依据

本标准依据《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构病历管理规定（2013年版）》《病历书写基本规范（2010年版）》《电子病历应用管理规范（试行）》及2024年国家卫生健康委发布的《医疗质量安全核心制度更新要点》制定，适用于各级各类医疗机构门诊、急诊、住院、留观等全类别病历的质量评价，是医疗机构内部质控、卫生健康行政部门督导检查、医疗质量等级评审的核心依据。

1.2评价原则

坚持“客观、公正、可量化、可追溯”原则，突出“诊疗行为合规性、医疗记录完整性、临床逻辑一致性、患者权益保障性”四个核心维度，区分单项否决项、核心扣分项、一般扣分项三个层级，实现病历质量与医疗行为规范、医疗风险防控的深度绑定。

1.3适用范围

覆盖综合医院、专科医院、基层医疗机构、中医医疗机构的所有医疗文书，中医类病历同时符合《中医病历书写基本规范》要求，电子病历与纸质病历执行统一评价标准，电子病历额外增加系统运行安全性、数据不可篡改性相关评价条目。

二、单项否决项（判定为丙级病历）

出现以下任意一项情形，病历直接评定为丙级，纳入医疗机构医疗质量安全核心预警指标，与科室绩效考核、医师执业信用评价直接挂钩：

1.病历内容存在伪造、篡改痕迹，包括但不限于：电子病历修改未保留原始痕迹、修改时间晚于患者出院时间超过72小时、纸质病历刮