护理不良事件整改措施.docx

护理不良事件整改措施

本次整改以某三级甲等综合医院2023年1-6月上报的127例护理不良事件为基线依据，其中Ⅰ级（警告事件）2例、Ⅱ级（不良后果事件）8例、Ⅲ级（未造成后果事件）41例、Ⅳ级（隐患事件）76例；事件类型分布为管路滑脱36例（占28.35%）、用药错误25例（占19.69%）、跌倒/坠床22例（占17.32%）、压力性损伤16例（占12.60%）、标本错误9例（占7.09%）、其他19例（占14.95%）。经多学科根因分析（RCA），核心诱因包括：人力配置匹配度不足占32.28%、核心流程存在缺陷占26.77%、岗位培训实效性差占18.90%、患者及家属依从性不足占12.60%