护理不良事件培训.pptVIP

护理不良事件案例二患者，女，63岁。因慢性支气管炎合并感染、肺气肿而收入呼吸科32床。入院后经抗感染、对症治疗等，病情明显好转。住院第6天上午9时，值班护士做治疗时未进行三查七对，误将同病房33床患者的氨苄青霉素1.0g，给32床患者静脉注射，导致患者出现心前区不适，严重发绀，呼吸困难，并最终因过敏性休克抢救无效死亡。此事件后经医疗事故鉴定委员会鉴定，结论为:一级医疗责任事故*发生在我院的严重护理不良事件2012年发生一起重大护理不良事件，我院产科病区一新生儿意外窒息死亡，此事件的具体经过:2012年12月25号6:30分产科护士XX在给213床，住院号:99828，王莉产妇的新生儿测量体温时，发现新生儿体温不升，复测仍为不升。因新生儿与产妇同睡在一张床上，随即观察新生儿发现其无反应、立即抱起新生儿至产房并通知产科医师及麻醉科医生进行抢救，经全力抢救仍无效，宣布患儿因发生窒息意外，抢救无效于7:00时死亡。此事件患者虽未与医院打官司，选择与医院协商解决，但医院为此付出巨大经济损失。*发生在我院的护理不良事件原因分析新生儿意